DADOS DO SEGURADO / PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO ( AQUELE QUE CONSTA NO DUT ):


Pessoa: Pessoa Física Pessoa Jurídica
*Nome do Segurado / Razão Social:

Atenção! Campo obrigatório.
* CPF / CNPJ:

Atenção! Campo obrigatório.
Endereço:

Atenção! Campo obrigatório.
*E-mail:

Atenção! Campo obrigatório. Digite seu email corretamente. Atenção! Digite seu email corretamente.
*Telefone Comercial 1

Atenção! Campo obrigatório.
Data de Nascimento:

Atenção! Campo obrigatório.
Número e Complemento:

Atenção! Campo obrigatório.
Estado:
Telefone Comercial 2:
CEP:

Atenção! Campo obrigatório.
Bairro:

Atenção! Campo obrigatório.
Cidade:

DADOS DO VEÍCULO:

Marca:

Placa:
Modelo:

Chassi:
Portas:

Combustível:
Ano/Mód:

Zero KM:
SIM    NÃO
Data de Saida:
Valor da Nota Fiscal:
Tipo:
Renavan:
Cor do Veículo:

DADOS PARA APÓLICE:

Renovação: (Dados da Apólice)


Estado Civil do Principal Condutor:


Viaja em Comboio?:
O Condutor Será:


Período de Uso:


CEP Pernoite:
Relação do Principal Condutor com o Segurado:


Em Caso de Viagens, Onde Pernoita?:


Qual a Região de Circulação Mais Frequente?:
Sexo:


KM Mensal Percorrida:

Possui Garagem Fechada Para Veículo Quando o Mesmo Não Esta em Serviço?:
SIM    NÃO
Nome da Financeira:
Existe Seguro Para as Cargas Transportadas?:

INFORME AS CARGAS TRANSPORTADAS: (ASSINALE QUANTAS RESPOSTAS FOREM NECESSÁRIAS)

Armamento
Artigo Fotográfico
Auto Peças
Brinquedos
Calçados
Carga Mista
Cigarros
Combustível
Compact Disc
Tecido
Vidros
Confecções
Eletrodomésticos
Eletro Eletrônicos
Gases
Alimento Perecível
Alimento Não Perecível
Madeira
Medicamentos
Tels. Celulares
Minério
Móveis
Munição
Óleo Comb.
Papel
Plástico
Pneu
Polietileno
Produtos Químicos
Veículos
Carga Viva
Corrosivo
Mat. de Construção
Lubrificante
Outros

DADOS PARA APÓLICE

Gerenciamento de Risco:
Especificar:
A Carga é Vinculada?:
A Empresa Possui Programa de Direção Defensiva:
SIM    NÃO

Tipo de Carroceria:
Especificar:
Deseja Cobertura da Carroceria?
SIM    NÃO
Valor da Carroceria: (R$)

POSSUI ALGUM RASTREADOR INSTALADO E EM PERFEITO FUNCIONAMENTO?


Rastreador em Comodato Pela Seguradora   
Especificar
Rastreador do Cliente   
Especificar
Não Possui   

CENTRAL DE MONITORAMENTO:


Central de Monitoramento:

Especificar: